Các Mẫu Đơn Bệnh Nhân Có Thể Điền (Nhập và In)

Để thuận tiện cho bệnh nhân, chúng tôi cung cấp tất cả các mẫu đơn bạn cần ngay tại đây. Nhiều bệnh nhân của chúng tôi thích nhập thông tin thay vì viết tay, đó là lý do tại sao chúng tôi đã làm cho hầu hết các mẫu đơn có thể điền trực tuyến. Tuy nhiên, nếu bạn thích điền mẫu đơn theo cách truyền thống hơn, chúng tôi có sẵn bản in tại văn phòng của chúng tôi:

Các Mẫu Đơn Cần Mang Theo:

• Mẫu Đăng Ký Bệnh Nhân / Mẫu Cập Nhật Thông Tin

• Mẫu Thỏa Thuận Trách Nhiệm Tài Chính

• Mẫu Xác Nhận Tiếp Nhận Thông Báo Về Quyền Riêng Tư và Hồ Sơ Tiết Lộ Thông Tin Bệnh Nhân

• Mẫu Đăng Ký Cổng Thông Tin Bệnh Nhân

• Mẫu Yêu Cầu Thông Tin (Nhận Vào)

Các Mẫu Đơn Khác:

• Thông Báo Về Quyền Riêng Tư Đối Với Thông Tin Sức Khỏe Được Bảo Vệ (giữ lại để tham khảo)

• Mẫu Yêu Cầu Thông Tin (Gửi Đi)

Mẫu Đơn Tiêm Chủng (Chỉ In):

• Mẫu Đồng Ý Tham Gia Sổ Đăng Ký Tiêm Chủng Texas (ImmTrac) (để xem các mẫu ImmTrac khác, nhấp tại đây)

• Vắc-xin COVID-19:

  • Tờ Thông Tin Ủy Quyền Sử Dụng Khẩn Cấp cho:

    • Moderna

    • Johnson & Johnson

• Vắc-xin Viêm Gan B (SẮP CÓ):

  • Tờ Thông Tin của FDA

• Vắc-xin Vi-rút U Nhú Ở Người (HPV) (SẮP CÓ):

  • Tờ Thông Tin của FDA cho Gardasil 9

• Vắc-xin Cúm - Flucelvax (Không Chứa Chất Bảo Quản) (SẮP CÓ):

  • Tờ Thông Tin của FDA

• Vắc-xin Viêm Phổi (SẮP CÓ):

  • Tờ Thông Tin của FDA cho:

    • Pneumovax 23

    • Prevnar 13

• Vắc-xin Uốn Ván và Bạch Hầu (SẮP CÓ):

  • Tờ Thông Tin của FDA